L’évaluation des chances de succès par les assurances de protection juridique

Lorsqu’un assuré sollicite la prise en charge de ses frais de justice par son assurance de protection juridique, l’assureur peut subordonner son intervention à certaines conditions, notamment à l’existence de chances de succès raisonnables.

L’appréciation des chances de succès ne peut pas être purement subjective. : elle doit se fonder sur une analyse sérieuse et objective des faits et du droit, comparable à celle effectuée pour l’octroi de l’assistance judiciaire gratuite (ATF 119 II 368).

En d’autres termes et par analogie à l’analyse pour l’octroi de l’assistance judiciaire, l’assureur ne peut refuser son soutien que si les perspectives de gagner sont nettement plus faibles que les risques de perdre. Si, en revanche, les chances et les risques sont à peu près équivalents – ou même légèrement défavorables – le litige ne peut pas être considéré comme dépourvu de chances de succès. Une simple incertitude, une question juridique complexe ou une jurisprudence défavorable ne suffisent pas à justifier un refus.

La procédure en cas de refus

L’article 169 alinéa 2 de l’Ordonnance sur la surveillance des entreprises privées (OS) décrit la procédure à suivre par l’assureur en cas de refus de fournir sa prestation pour une mesure qu’elle estime dépourvue de chances de succès. Dans ce cas, l’assureur doit :

• Motiver par écrit et sans délai sa décision ;

• Informer l’assuré de la possibilité de contester cette décision, notamment par le biais d’une procédure interne de médiation ou d’un expert indépendant prévu par le contrat (art. 169 al. 1 OS) - cette procédure n’est pas exclusive, l’assuré conserve le droit de porter le litige devant les tribunaux ordinaires.

À défaut d’une telle procédure, ou si l’assureur omet de communiquer clairement les voies de recours, la couverture est réputée acquise (art. 169 al. 3 OS).

En outre, si l’assuré décide malgré tout d’engager la procédure à ses frais et obtient un résultat plus favorable que la solution initialement proposée par l’assurance, cette dernière devra rembourser les frais du procès, dans la limite du montant assuré (art. 169 al. 4 OS).

En pratique : un équilibre à trouver

L’assureur de protection juridique agit comme un filtre : il doit éviter de financer des actions clairement perdues d’avance, sans pour autant se substituer au juge. Le seuil de certitude exigé pour refuser la couverture est donc élevé : la cause doit apparaître manifestement vouée à l’échec, et non simplement incertaine.

Pour les assurés, cela signifie qu’un refus n’est légitime que si le dossier est objectivement très faible. En cas de désaccord avec l’évaluation de l’assurance, l’assuré peut agir selon la procédure interne prévue par l’assureur ou, le cas échéant, saisir la voie judiciaire pour contester le refus de prise en charge.